Право на медицинское страхование

Система ОМС в РФ

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2018 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 12 722,4 рубля, что на 1 081,4 рубля (9,3 %) больше, чем в 2017 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 544,1 рубля, что на 1 802,5 рубля (10,2 %) больше, чем в 2017 году, на 1 неработающего — 7 789,1 рубля, что на 532,3 рубля (7,3 %) больше, чем в 2017 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).

В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2018 году поступило 1 784,0 млрд. рублей (что на 19,4% больше, чем в 2017 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 18,1 млрд. рублей (1,0 %).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2018 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2018 году в медицинские организации поступило 1 933,1 млрд. рублей, что на 19,3% больше по сравнению с 2017 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2018 году составило 1 908,4 млрд. рублей, что на 18,4% больше, чем в 2017 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 70,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,0%, продуктов питания – 1,1%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 18,1%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,4 млн. человек, в том числе 61,4 млн. работающих и 85,0 млн. неработающих граждан.

Защита прав граждан

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование

Право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи

[3]

Право застрахованного лица на выбор (замену) страховой медицинской организации

Право застрахованного лица на выбор врача и выбор медицинской организации

Право застрахованного лица на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

Право застрахованного лица на защиту персональных данных

Право застрахованного лица на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

Право застрахованного лица на защиту своих прав и законных интересов

Какие категории граждан имеют право на обязательное медицинское страхование согласно новому закону?

Статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Обязательному медицинскому страхованию не подлежат военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица.

На основании статьи 10 закона № 326-ФЗ к застрахованным лицам относятся:

  • граждане Российской Федерации,
  • постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»),
  • лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин — лицо, получившее вид на жительство (выдается на пять лет); временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин – это лицо, получившее разрешение на временное проживание (оформляется в виде отметки установленного образца в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина; срок действия разрешения составляет три года).

Читайте так же:  Ответственность по статье 166 ук рф — за угон автомобиля без цели хищения

Права пациента в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)

В статье 15 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» сформулирована обязанность страховой медицинской организации «защищать интересы застрахованных». Точного определения понятия «интерес» в нормативно-правовых актах нет, поэтому его содержание должно выводиться из смысла и норм законодательства, в первую очередь из представления о структуре правового статуса гражданина в системе ОМС. Правовой статус гражданина в системе ОМС представляет собой совокупность прав, обязанностей и законных интересов. Поскольку право гражданина – это разновидность его интереса, сформулированного в виде нормы права и защищаемого государством, первым компонентом такого юридического понятия как «интерес застрахованного» является совокупность его прав, вторым – совокупность законных интересов.

[1]

Комплекс прав гражданина в системе обязательного медицинского страхования включает в себя шесть составляющих:

Законные интересы застрахованного гражданина представляют собой отличные от его прав (не сформулированные явно как права), но соответствующие требованиям законодательства притязания в сфере медицинского страхования. Точно так же, как и права гражданина, его законные интересы подлежат защите государством и уполномоченными им лицами. К перечню законных интересов гражданина в системе обязательного медицинского страхования следует отнести:

  • признание, соблюдение и защита всего комплекса прав гражданина, предусмотренных Законодательством РФ (права конституционные, права пациента, права застрахованного, права потребителя, права специальные);
  • соблюдение при оказании стационарных медицинских услуг действующих отраслевых стандартов;
  • доступность высокотехнологичных медицинских услуг;
  • обеспеченность доступной информацией о поставщиках страховых и медицинских услуг;
  • получение медицинской помощи надлежащего качества (при наличии права на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора);
  • минимизация сроков ожидания бесплатных амбулаторных и стационарных медицинских услуг, размещение при госпитализации в маломестной палате;
  • наличие и развитие системы профилактических мероприятий;
  • эффективность расходования средств ОМС;
  • экономическая и технологическая обоснованность тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;
  • представительство интересов пациентов в коллегиальных органах, принимающих решения о политике в сфере охраны здоровья;
  • иные законные интересы;

Таким образом, совокупность перечисленных прав и законных интересов граждан и представляет собой «интересы застрахованных», которые, в соответствии со статьей 15 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», должна защищать страховая медицинская организация.

Copyright © 2008 | | E-mail: | Конфиденциальность

Защита прав застрахованных в системе ОМС

Нормативные правовые акты, устанавливающие права граждан на получение медицинской помощи

Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее-Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинкую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Федеральным законом №326-ФЗ определены права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Защита прав граждан

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Механизмы досудебной и судебной защиты

По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным законом №326-ФЗ, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд обязательного медицинского страхования и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Одной из основных функций территориальных фондов ОМС является обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Читайте так же:  Бланк договора найма (аренды) квартиры между физическими лицами

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I
«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

С изменениями и дополнениями от:

2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г., 27 июля, 29 декабря 2006 г., 23 июля 2008 г., 18, 24 июля 2009 г.

Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ настоящий Закон признан утратившим силу с 1 января 2011 г.

См. комментарий к настоящему Федеральному закону

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

См. комментарии к преамбуле настоящего Федерального закона

Председатель Верховного Совета
Российской Федерации

Москва, Дом Советов РСФСР,

28 июня 1991 года.

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РСФСР. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РСФСР на медицинскую помощь.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РСФСР и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РСФСР.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров РСФСР. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РСФСР, а также на территориях других союзных республик, с которыми РСФСР имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Определены права граждан РСФСР в системе медицинского страхования, права и обязанности страхователя. Рассмотрены вопросы медицинского страхования граждан РСФСР за границей и иностранных граждан на территории РСФСР. Закреплены источники финансирования системы здравоохранения в РСФСР.

Самостоятельные разделы Закона посвящены деятельности страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе медицинского страхования. Рассмотрены вопросы прав и обязанностей таких субъектов, лицензирования, налогообложения и др.

Определена ответственность сторон в системе медицинского страхования.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

Текст Закона опубликован в Ведомостях Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР от 4 июля 1991 г., N 27, ст. 920

Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ настоящий Закон признан утратившим силу с 1 января 2011 г.

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2010 г.

Федеральный закон от 18 июля 2009 г. N 185-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 23 июля 2008 г. N 160-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2009 г.

Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2007 г.

Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 137-ФЗ

Изменения применяются к правоотношениям, регулируемым законодательством о налогах и сборах, возникшим после 31 декабря 2006 г.

Федеральный закон от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2004 г.

Федеральный закон от 29 мая 2002 г. N 57-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования и распространяются на отношения, возникшие с 1 января 2002 года

Федеральный закон от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Указ Президента РФ от 24 декабря 1993 г. N 2288

Изменения вступают в силу с момента вступления в силу Конституции Российской Федерации, принятой на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г.

Закон РФ от 2 апреля 1993 г. N 4741-1

Читайте так же:  Нюансы составления заявления на развод (бесплатные образцы)

Изменения вводятся в действие со дня опубликования названного Закона

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Что такое обязательное медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Цель ОМС – обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Базовая программа обязательного медицинского страхования?

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, в следующих случаях:

  1. инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  2. новообразования;
  3. болезни эндокринной системы;
  4. расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  5. болезни нервной системы;
  6. болезни крови, кроветворных органов;
  7. отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  8. болезни глаза и его придаточного аппарата;
  9. болезни уха и сосцевидного отростка;
  10. болезни системы кровообращения;
  11. болезни органов дыхания;
  12. болезни органов пищеварения;
  13. болезни мочеполовой системы;
  14. болезни кожи и подкожной клетчатки;
  15. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  16. травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  17. врожденные аномалии (пороки развития);
  18. деформации и хромосомные нарушения;
  19. беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:

Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой, предоставляемых жителям данного конкретного региона.

Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей им страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, органе управления здравоохранением, в территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи. При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

  • незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  • незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  • незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
  • приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
  • несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;
  • отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Где можно получить подробную информацию об ОМС?

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, в Территориальном фонде ОМС, у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи.

Что такое полис ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.

Зачем нужен полис ОМС?

Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Где можно получить и обменять полис ОМС?

С 1 января 2011 года в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г № 326-ФЗ каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС.

Читайте так же:  Сколько должен платить неработающий алиментщик

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом путем подачи заявления в выбранную страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

В день подачи заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство.

Где действует полис ОМС, выданный по месту вашего места жительства?

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Переоформление полиса ОМС

Переоформление полиса осуществляется в случаях изменения фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность, а также в случаях:

  • изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
  • установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.

В случае изменения места жительства и отсутствия в регионе нового проживания страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, необходимо обратиться в любую другую страховую компанию, работающую в регионе, и подать заявление о замене страховой компании.

Что делать, если полис ОМС утерян?

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса в случаях:

  • ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
  • утери полиса.

В этом случае застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.

За дополнительной информацией и разъяснениями необходимо обращаться в свою страховую компанию или территориальный фонд ОМС,
подробная информация содержится также на информационном портале ffoms.ru.

Copyright © 2008 | | E-mail: | Конфиденциальность

При копировании материалов
ссылка на сайт обязательна.

Каковы обязанности страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС?

Страховая медицинская организация – защитник интересов застрахованного лица в сфере ОМС.

Страховая медицинская организация (СМО) – это юридическое лицо, в обязанности которого входит оплата медицинской помощи, контроль объемов, сроков, качества ее предоставления, защита интересов застрахованных, выдача полисов ОМС.

Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных о том:

  • какие медицинские организации работают в системе ОМС субъекта РФ;
  • какую медицинскую помощь и в каком порядке можно получить бесплатно;
  • какие права и обязанности есть у застрахованных в системе ОМС;
  • как поменять поликлинику или выбрать стационар, как осуществить выбор лечащего врача;
  • как реализовать право на выбор страховой медицинской организации;
  • как и где получить (переоформить) полис ОМС.

Страховая медицинская организация обязана помогать застрахованным, когда имеются сложности в получении медицинской помощи:

  • трудно попасть к специалисту на прием или на обследование;
  • есть претензии к срокам, организации либо качеству лечения;
  • предлагают заплатить за лечение, обследование, лекарственные препараты либо расходные материалы.

В страховых медицинских организациях работают подразделения по защите прав застрахованных, проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Специалисты и эксперты СМО имеют клинический опыт, социальную, экономическую и юридическую подготовку; они обязаны:

  • рассматривать обращения граждан;
  • проводить экспертизы медицинской помощи;
  • осуществлять меры, направленные на предоставление медицинской помощи надлежащего объема и качества;
  • проводить правовое консультирование граждан;
  • принимать меры по досудебному и судебному возмещению гражданам неправомерно понесенных личных расходов, вреда здоровью при получении медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Право на охрану здоровья.Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными прин­ципами и нормами международного права и международными договорами РФ.

Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должно­стного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам за­щиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.

Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, и беженцы. Порядок оказания медицинской по­мощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и бежен­цам определяется Минздравом РФ и соответствующими орга­нами субъектов РФ.

Гражданам РФ, находящимся за ее пределами, гарантиру­ется право на охрану здоровья в соответствии с международ­ными договорами РФ.

Финансирование охраны здоровья граждан осуществляется за счет:

• бюджетов всех уровней;

• обязательного и добровольного медицинского страхова­ния;

• средств хозяйствующих субъектов различных форм соб­ственности;

• доходов от ценных бумаг и других источников.

Правовые, экономические и организационные основы обя­зательного медицинского страхования определены Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 2 апреля 1993 г. с последующими изменениями.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обя­зательном и добровольном.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) яв­ляется предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовой Федеральной и территориальных программ и финансирование профилактических мероприятий.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС.

Федеральная (базовая) программа ОМС утверждена поста­новлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41. Гаран­тированный перечень видов медицинской помощи (базовая программа) включает в себя:

• скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни;

• лечение в амбулаторных условиях;

• диагностику и лечение на дому;

• осуществление профилактических мероприятий прививки, диспансеризация и пр.);

• лекарственную и стационарную помощь.

[2]

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационар­ная помощь больным с острыми заболеваниями предоставля­ются независимо от мест проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

На основе Федеральной программы высшие органы управ­ления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшить условия оказания медицин­ской помощи по сравнению с ней.

Министерством здравоохранения РФ установлен обяза­тельный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 утвержден Пере­чень групп населения и категорий заболеваний, при амбула­торном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бес­платно или с 50%-й скидкой.

Читайте так же:  Юрист по разделу имущества супругов после развода в балашихе

Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования.Субъектами ОМС (рис. 7) являются:

• страховая медицинская организация;

Застрахованные лица имеют право на выбор страховой ме­дицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами ОМС и добровольного медицин­ского страхования; получение медицинских услуг на всей тер­ритории РФ, в том числе за пределами постоянного места жи­тельства; получение медицинских услуг, качество и объем ко­торых соответствует Федеральной программе, независимо от размера фактически выплаченных страхователем взносов; на предъявление исков к страхователю, страховой медицинской ор­ганизации, медицинскому учреждению в случае невыполнения ими обязательств по договорам ОМС и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физи­ческие лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

1) для неработающего населения — высшие органы госу­дарственного управления субъектов РФ и местная администрация;

2) для наемных работников — работодатели;

3) лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в каче­стве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штра­фа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финан­совых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

Страхователи имеют право на выбор страховой медицин­ской организации; осуществление контроля за выполнением до­говора ОМС. Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению не­благоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информа­цию о состоянии здоровья лиц, подлежащих страхованию и др.

Страховые медицинские организации — это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию орга­нов Федеральной службы России по надзору за страховой дея­тельностью. Они не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам ОМС; участие в аккредитации медицинских уч­реждений; участие в определении тарифов на медицинские ус­луги; предъявление иска к медицинскому учреждению или ме­дицинскому работнику о материальном возмещении вреда, при­чиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застра­хованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахо­ванному или страхователю медицинские полисы; контролиро­вать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчи­вости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилак­тические учреждения, научно-исследовательские институты и дру­гие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физиче­ские лица также могут заниматься медицинской деятельностью — без образования юридического лица индивидуально или кол­лективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

1) между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании ОМС;

2) между страховщиком и медицинским учреждением;

3) между страхователем и страховщиком об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры отличаются от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода волеизъяв­ления сторон при определении их условий ограничена законо­дательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содер­жание типовой формы: сократить или увеличить перечень бес­платных для потребителя (застрахованного лица) услуг; разме­ры страховых взносов или тарифов на медицинские услуги; ос­вободить друг друга от ответственности за неисполнение усло­вий договора.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в за­ключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориаль­ный фонд ОМС или его филиал не имеют права отказать стра­ховой медицинской организации в заключение договора на фи­нансирование медицинской помощи, если она обеспечивает ре­ализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

Отношения между страхователем и страховщиком также оформляются договором. Необходимыми условиями договора являются: наименования сторон, срок действия, численность за­страхованных, размер и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, права и обязанности сторон.

Минимальный срок действия договора не может быть мень­ше года. Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен дого­вор ОМС, получает страховой медицинский полис. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребен­ка. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, со­стоящим на учете в ведомственных лечебных учреждениях, по­лисы не выдаются. Беженцы и вынужденные переселенцы полу­чают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить страховой медицинский полис. Полис дей­ствителен на всей территории РФ, а также на территориях дру­гих государств, с которыми РФ имеет соответствующие согла­шения.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в ока­зании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора ОМС страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС. Спо­ры по медицинскому страхованию разрешаются судами в пре­делах их компетенции

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источники


  1. Кудинов, О.А. Обязательства вследствие причинения вреда и неосновательного обогащения: Юридический комментарий / О.А. Кудинов. — М.: Городец, 2015. — 128 c.

  2. Чучаев, А. И. Нотариальная деятельность как объект уголовно-правовой охраны (de lege lata и de lege ferenda) / А.И. Чучаев, О.В. Филипова. — М.: Проспект, 2016. — 116 c.

  3. Басовский, Л. Е. История и методология экономической науки / Л.Е. Басовский. — М.: ИНФРА-М, 2011. — 240 c.
  4. Чухвичев, Д. В. Законодательная техника / Д.В. Чухвичев. — М.: Юнити-Дана, Закон и право, 2012. — 416 c.
  5. Петряев, К. Д. Вопросы методологии исторической науки / К.Д. Петряев. — М.: Вища школа, 2017. — 164 c.
Право на медицинское страхование
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here