Территориальная программа обязательного медицинского страхования

Территориальный Фонд
Обязательного Медицинского Страхования КБР

ООО «СМК РЕСО-Мед»

Филиал ООО «Капитал МС» в КБР

• Экспертная деятельность

• Экспертная деятельность в сфере ОМС
• Реестр экспертов качества

ОМС в КБР

• Контрольно-ревизионная деятельнось
• Размещение временно свободных средств

Программы, проекты

• Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС КБР

Документы

• Специальная оценка труда
• Региональные нормативные документы
• Федеральные нормативные документы
• Нормативные документы ТФОМС КБР
• Политика в отношении обработки ПДн

Обратная связь

• Вопросы и ответы

Пресс центр

• OMC в СМИ
• Новости

Контакт центр

по вопросам обязательного медицинского страхования

(звонок бесплатный) круглосуточно

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа государственных гарантий определяет перечень и условия предоставляемой населению бесплатно медицинской помощи, источники ее финансирования, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема бесплатной помощи, нормативы финансовых затрат на ее оказание, подушевые нормативы финансирования и другое.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республике медицинской помощи на 2018 год утверждена постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 21 декабря 2018 г. № 258-ПП.

Территориальная программа государственных гарантий в дополнение к Территориальной программе ОМС (раздел IV) устанавливает:

• перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно (раздел II);
• перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно (раздел III);
• источники финансового обеспечения Территориальной программы государственных гарантий (раздел V);
• порядок и условия оказания медицинской помощи по Территориальной программе государственных гарантий, включая Территориальную программу ОМС (раздел VIII);
• перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (подраздел 5 раздела VIII);
• перечень медицинских организаций Кабардино-Балкарской Республики, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе Территориальной программы ОМС на 2017 год (подраздел 13 раздела VIII);
• целевые значения критериев доступности и качества предоставляемой бесплатно медицинской помощи (раздел IX);
• порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме (подраздел 11 раздела раздела VIII);
• перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (приложение 3), в том числе предоставляемой за счет средств ОМС.

Порядок и условия оказания медицинской помощи по Территориальной программе государственных гарантий, в том числе Территориальной программе ОМС, предусматривают условия выбора лечащего врача, сроки ожидания плановой медицинской помощи, условия пребывания и размещения пациентов в стационаре, условия оказания медицинской помощи, порядок обеспечения лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и другие нормы, которые необходимо знать пациенту.

Правила ОМС

В целях обеспечения реализации Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» издан приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643).

Правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования и устанавливают:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области

Россия, 600005, г. Владимир, Октябрьский пр-кт, д. 47а; тел. (4922) 53-54-70, 53-54-80

Территориальная программа обязательного медицинского страхования

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, в соответствии со ст. 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правительством Российской Федерации утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в рамках которой устанавливаются:

1) перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

В соответствии со ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и:

• определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи;
• устанавливает требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Программы ОМС в 2019 году застрахованным лицам оказываются

первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при различных заболеваниях и состояниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения.

За счет средств ОМС так же осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по:

В рамках Программы ОМС дополнительно к базовой программе обязательного медицинского страхования (далее – Сверхбазовая программа ОМС) в 2019 году застрахованным лицам оказываются:

первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения (за исключением медицинской помощи, оказываемой в отделениях принудительного лечения специализированного типа и общего типа в психиатрическом стационаре), в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, психотерапевтическая медицинская помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

В рамках сверх базовой программы ОМС застрахованным жителям Московской области оказывается медицинская помощь при хронических вирусных гепатитах в условиях дневного стационара, включая специфическую противовирусную терапию.

Памятка гражданам о реализации права на бесплатную медицинскую помощь

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее — Программа государственных гарантий), которая ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

*Территориальная программа ОМС

117638 , г. Москва, ул. Одесская, д.2, корп С
(По данному адресу оформление полисов ОМС не производится!)

Справочный телефон по полису ОМС и защите прав застрахованных:
8 (800) 200-92-04

E-mail по общим вопросам: [email protected]
E-mail по вопросам полисного обеспечения: [email protected]
E-mail по защите прав застрахованных: [email protected]

117152, г. Москва, Загородное шоссе, д.18а
Телефон : 8 (495) 952-93-21 Факс : 8(495) 958-18-08

Что такое ОМС — Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства РФ в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи, содержит виды и объемы медицинской помощи, которые должны быть предоставлены застрахованному в любом субъекте РФ бесплатно без учета региона проживания, при наступлении страхового случая (заболевания) и и устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;.

Территориальные программы обязательного медицинского страхования — разрабатываются и утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ на основе Базовой программы ОМС. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского. Виды и объемы медицинской помощи, входящие в Территориальную программу, не могут быть меньше аналогичных в Базовой программе ОМС. В то же время при наличии финансовых и материальных ресурсов в субъекте РФ объемы и виды медицинской помощи могут существенно расширяться. При этом житель данного субъекта РФ будет получать бесплатную медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС, а гражданин прибывший из другого региона — по Базовой программе ОМС.

Застрахованные лица — граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

Федеральный фонд ОМС — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС— некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Медицинские организации (оказывающие медицинскую помощь по программам ОМС), имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр Территориального фонда ОМС. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному со страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — СМО), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Виды платной и бесплатной медицинской помощи

Бесплатная помощь в рамках территориальной программы ОМС

За счёт средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная, медицинская эвакуация (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, при следующих заболеваниях и состояниях:

Помощь за счет личных средств

Предоставление платных услуг гражданам осуществляется при наличии добровольного согласия пациента. Факт добровольного информированного согласия на оказание платных медицинских услуг фиксируется в медицинской карте пациента.

Бесплатная помощь в рамках территориальной программы ОМС

За счёт средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная, медицинская эвакуация (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, при следующих заболеваниях и состояниях:

Помощь за счет личных средств

Предоставление платных услуг гражданам осуществляется при наличии добровольного согласия пациента. Факт добровольного информированного согласия на оказание платных медицинских услуг фиксируется в медицинской карте пациента.

Получение медицинской помощи в системе ОМС

Платная и бесплатная медицинская помощь.

В чем разница между Базовой и Территориальной программами ОМС?

Для застрахованных граждан законодательно определено право на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории РФ только в объеме Базовой программы ОМС, а на территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС – в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. В чем заключаются отличия?

Базовая программа обязательного медицинского страхования в настоящее время утверждается постановлением Правительства России в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В ней перечислены виды и объемы медицинской помощи, которые каждый застрахованный имеет право получить бесплатно на всей территории страны.

В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы ОМС разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы по предоставляемым видам и объемам медицинской помощи не могут быть меньше, чем Базовая программа ОМС, утвержденная Правительством России. Но могут быть больше — за счет дополнительных объемов и видов медицинской помощи, предоставляемых жителям данного конкретного региона бесплатно. Таким образом, в своем регионе застрахованный по ОМС может получить медицинскую помощь в расширенном объеме (если это предусмотрено территориальной программой ОМС), а в другом регионе РФ, где он оказался по каким-либо причинам и заболел, в объеме, предусмотренном Базовой программой обязательного медицинского страхования.

Если стало «плохо» на улице и полиса с собой нет?

Экстренная медицинская помощь оказывается вне зависимости от наличия или отсутствия у Вас полиса ОМС.

Экстренную помощь должны будут оказать в той больнице, которая оказалась ближе всего и где есть для этого возможность.

В поликлинике, сказали, что мне надо сделать компьютерную томографию, но она не входит в ОМС и не делается бесплатно. Это законно?

Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г. , утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 г. № 782, определено, что гражданам бесплатно предоставляется первичная медико-санитарная помощь, скорая, в т.ч. санитарно-авиационная, медицинская помощь , специализированная, в том числе высокотехнологичная , медицинская помощь. Каких либо ограничений на бесплатное предоставление такого исследования как компьютерная томография, программа государственных гарантий не содержит. Следовательно, оплачиваться это исследование должно из средств ОМС.

При этом необходимо сказать, что условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, устанавливаются территориальной программой государственных гарантий, которая утверждается исполнительным органом государственной власти субъекта РФ. Так, в Московской областной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 г. указано, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях возможна очередность приема плановых больных, проведения назначенных диагностических исследований и лечебных мероприятий. Вместе с тем, по экстренным показаниям медицинская помощь в амбулаторно-поликлиническом учреждении оказывается с момента обращения гражданина.

Рекомендую во всех случаях, когда у Вас возникают вопросы о платности или бесплатности необходимой Вам медицинской помощи, обращаться в страховую компанию, которая обязана защищать Ваши права на получение бесплатной медицинской помощи.

Все время говорили, что в больнице лекарства дают бесплатно, но недавно соседке в больнице пришлось покупать лекарства. Правильно ли это?

Вместе с тем, в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г. указано, что территориальная программа государственных гарантий должна включать «перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи)». Эти перечни содержат существенно меньше наименований лекарственных препаратов, чем число лекарственных препаратов, разрешенных к применению в Российской Федерации. Может возникнуть ситуация, когда больному, находящемуся на стационарном лечении, назначат лекарство, которое не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и предложат его купить. В таком случае рекомендуем обратиться за разъяснением в свою страховую медицинскую компанию, а в случае, если вы уже приобрели лекарство за собственный счет, сохранить рецепт и кассовый чек. Это позволит решить вопрос о компенсации неправомерно понесенных Вами расходов.

Программа ОМС

— Базовая программа ОМС
составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
— Территориальная программа ОМС
составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа ОМС разрабатывается в субъектах РФ на основе базовой программы ОМС и не может быть меньше объема, установленного базовой программой ОМС.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее – Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы.

5.1. В рамках Территориальной программы ОМС:

5.1.2. Осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.2. Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области между уполномоченным органом исполнительной власти Кировской области, Кировским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональными союзами медицинских работников или их объединений (ассоциаций), представители которых включаются в состав комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области в установленном порядке.

5.3. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формируются в соответствии с принятыми способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

5.3.1. Врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

5.3.2. Медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

5.3.3. Врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.

[3]

5.3.4. Врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

5.4. При реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

5.4.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

5.4.1.1. По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи), в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

5.4.1.2. За единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц.

5.4.2. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

5.4.2.1. За законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

5.4.2.2. За прерванный, в том числе сверхкороткий, случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

5.4.3. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

5.4.3.1. За законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

5.4.3.2. За прерванный, в том числе сверхкороткий, случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

5.4.4. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), – по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[1]

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8398 —

| 7319 — или читать все.

185.189.13.12 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Территориальная программа обязательного медицинского страхования

Постановление Совета министров Республики Крым от 26 декабря 2017 года №715 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов»

Постановление совета министров Республики Крым от 29 декабря 2016 года №658 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2017 год»

Постановление Совета министров Республики Крым от 30 августа 2016 года №422 «О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 23 декабря 2015 года №837»

Обязательное медицинское страхование

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи.

[2]

Отечественная система ОМС как отрасль государственного социального страхования имеет определенные особенности, а именно:

— полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ — территориальные фонды ОМС;

— в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений;

— ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включающая покрытие потери дохода в течение времен­ной нетрудоспособности;

— индивидуальный принцип ОМС, когда страховые взносы вносятся индивидуально за каждого застрахованного, в про­тивовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом;

— уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхо­вателю, обязанному вносить взносы за неработающее насе­ление. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС;

— всеобщность ОМС, заключающаяся в обеспечении всем граж­данам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Зарубежная практика показывает, что ОМС устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения.

К участникам обязательного медицинского страхования отно­сятся: территориальные фонды (ТФОМС); страховые медицин­ские организации (CMO); медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства.

Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:

— на бесплатное оказание им медицинской помощи меди­цинскими организациями в объемах базовой программы ОМС — на всей территории РФ; в объеме территориальной программы ОМС — на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;

— выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года;

— выбор медицинской организации;

— получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

— защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

— возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполне­нием или ненадлежащим исполнением обязанностей СМО

и медицинских учреждений;

— защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Страхователями работающего населения в системе ОМС высту­пают лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физи­ческим лицам, а также индивидуальные предприниматели, зани­мающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. За нерабо­тающее население (детей, учащихся, неработающих пенсионеров, безработных и т.д.) обязаны платить взносы органы исполнитель­ной власти субъектов РФ.

Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС. Фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ. В составе бюджета фонда формируется нормированный страховой запас.

Для реализации системы ОМС на территориях субъектов РФ создаются территориальные фонды (ТФОМС) — некоммерческие организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика. Для реализа­ции своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Доходы ТФОМС формируются за счет:

— субвенций из бюджета ФФОМС;

— межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС, платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пре­делах базовой программы ОМС;

— платежей субъектов РФ на финан­совое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;

— доходов от размещения временно свободных средств; меж­бюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ;

— начисленных пеней и штрафов.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам ТФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норма­тива финансового обеспечения базовой программы ОМС и дру­гих установленных показателей.

ТФОМС предоставляет страховой медицинской организации (СМО) целевые средства в соответствии с заявкой исходя из количества застрахованных лиц и подушевых нормативов финанси­рования. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС может предоставить недостающие для оплаты средства из нормированного страхового запаса ТФОМС.

Страховая медицинская организация — это имеющая лицен­зию страховая организация, осуществляющая отдельные полно­мочия страховщика на территории субъекта РФ. СМО должны быть включены в реестр компаний, работающих в системе ОМС.

СМО выполняет следующие обязанности:

— получение от медицинских организаций сведений, необхо­димых для осуществления контроля за соблюдением требо­ваний к предоставлению медицинской помощи; а также осу­ществление проверки их достоверности;

— проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских орга­низациях;

— организация оказания медицинской помощи застрахован­ному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление меди­цинской деятельности.

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включен­ные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающи­еся частной медицинской практикой.

Обязанности медицинской организации включают:

— предоставление сведений о застрахованном лице и об ока­занной ему медицинской помощи,

— представление счетов за оказанную медицинскую помощь;

— представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, тер­риториальная программа ОМС — на территории соответствующего субъекта РФ.

Базовая программа ОМС – документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.

Базовая программа ОМС определяет:

— виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;

— перечень страховых случаев;

— структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;

— критерии доступности и качества медицинской помощи;

— требования к условиям оказания медицинской помощи и др.

Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказа­ния гражданам медицинской помощи, определяющей виды и усло­вия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финан­сируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджет­ной системы РФ.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи должна вклю­чать в себя расходы на заработную плату, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инстру­ментальных исследований, организации питания, рас­ходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на приобретение оборудования, прочие расходы.

В соответствии с требованиями базовой программы ОМС в субъ­ектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС (ТП ОМС).

Территориальная программа ОМС — документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС устанавливает на террито­рии субъекта РФ:

— виды и условия оказания медицинской помощи;

— перечень страховых случаев, установленный базовой про­граммой ОМС;

— значения нормативов объемов предоставления медицинс­кой помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;

— значения нормативов финансовых затрат на единицу объ­ема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

— перечень медицинских организаций, участвующих в реали­зации ТП ОМС;

— условия оказания медицинской помощи;

— целевые значения критериев доступности и качества меди­цинской помощи и др.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8770 —

| 7500 — или читать все.

185.189.13.12 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Источники

1. 
   Варламов А. А., Севостьянов А. В. Земельный кадастр. В 6 томах. Том 5. Оценка земли и иной недвижимости; КолосС — Москва, 2008. — 265 c.
2. 
   Зайцева, Т. И. Нотариальная практика. Ответы на вопросы. Выпуск 3 / Т.И. Зайцева, И.Г. Медведев. — М.: Инфотропик Медиа, 2016. — 400 c.
3. 
   Жилина, Е. А. Юридическая служба предприятия: cоздание и управление / Е.А. Жилина. — М.: КноРус, 2010. — 168 c.
4. Марченко, М.Н. Проблемы теории государства и права. Учебник / М.Н. Марченко. — М.: Норма, 2017. — 415 c.
5. Профессиональная этика и служебный этикет. Учебник. — М.: Юнити-Дана, Закон и право, 2014. — 560 c.